15
Апр
Температура
Author: kpvТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА — одна из основных физиологических величин организма, отражающая состояние его теплового баланса.
В организме человека условно выделяют две температурные зоны — оболочку и ядро.
Оболочку составляют поверхностно расположенные структуры (кожа и подкожная клетчатка), ядро — кровь, внутренние органы. Температура оболочки ниже температуры ядра и неодинакова на разных участках тела, что связано с различием их кровоснабжения, толщиной подкожной клетчатки и т. д. В частности, самая высокая температура кожи в подмышечной ямке (так наз. аксиллярная температура), самая низкая — кожи кистей и стоп (24-28° при комнатной температуре). Температура внутренних органов зависит от интенсивности протекающих в них окислительно-восстановительных процессов; наиболее высокая температура печени (39°), несколько ниже — температура желудка, почек и других органов.
Механизмы терморегуляции.
Систему теплообмена и терморегуляции человекаф схематично можно представить следующим образом. Температура тела — это баланс между образованием тепла в организме (продукт всех обменных процессов в организме) и отдачей тепла через поверхность тела, особенно кожу (до 90-95%), а также через легкие, фекалии и мочу.
Температура тела регулируется гипоталамусом с его термочувствительными полями через комплекс системы обратной связи, включая афферентные пути, приносящие информацию из окружающей среды, «диктуя» снижение или повышение температуры, и эфферентные пути, которые регулируют образование тепла или его потерю.
Гипоталамус, действуя как термостат, осуществляет баланс образования тепла и его потерю через симпатическую нервную систему. Под ее контролем находится периферическая вазодилатация, которая увеличивает кровоток в сосудах кожи и, соответственно, теплоотдачу. При снижении температуры гипоталамус дает команду задерживать тепло с помощью сужения кожных сосудов.
При снижении температуры окружающей среды увеличивается мышечная активность. Интенсивность мышечной дрожи может увеличивать продукцию тепла выше базального уровня.
Температура тела человека колеблется в узких пределах в различное время дня. Наибольшей величины она достигает между 18 и 22 часами и снижается между 14 и 16 часами.
Обычная физиологическая деятельность внутренних органов сопровождается
колебаниями их температуры в пределах долей градуса. Во время интенсивной мышечной работы температура тела повышается на 1-2°, а сокращающихся мышц — почти на 7°. Температура кожи зависит от температуры окружающего воздуха, его влажности, скорости движения, характера одежды, чистоты и влажности самой кожи и т. д. При крайне неблагоприятных внешних условиях возникает охлаждение организма или
перегревание организма.
Известны физиологические колебания температуры тела в течение дня: разница между утренней и вечерней температурой достигает 0,3-0,5°. В пожилом и старческом возрасте температура тела может быть несколько ниже, чем у людей среднего возраста. У здорового человека может наблюдаться постоянное повышение или понижение этого показателя (приблизительно на 0,5° по отношению к средней), а также так называемая конституциональная асимметрия температуры тела, при которой отмечается различная температура в левой и правой подмышечных ямках.
Изменения нормальной температуры наблюдаются при различных заболеваниях вследствие расстройств механизмов терморегуляции. При большинстве воспалительных заболеваний температура тела повышается. Понижение же ниже 36° — гипотермия – может наблюдаться при отравлении никотином, алкоголем, эфиром, при уремической и диабетической коме, микседеме, тяжелых истощающих заболеваниях. Состояние искусственной гипотермии используется при проведении некоторых операций.
Принято различать три состояния, характеризующихся повышением температуры:
-
Повышенная температура (от 37,5 С до 42 С), при которой есть и другие симптомы болезни. Благодаря присутствию других симптомов болезни, указывающих на причину заболевания, такая температура обычно не создает
никаких проблем в плане диагностики и лечения.
-
Лихорадка (повышенная температура) неясного происхождения – это состояние, при котором единственным симптомом болезни является достаточно высокий и длительный подъем температуры тела (температура выше 38,5 С в течение более 14 дней).
-
Субфебрильная температура (до 38,3 С ) неясного происхождения – это состояние, при котором у человека наблюдается длительное или периодическое повышение температуры до уровня 38,3 С без каких-либо других симптомов болезни. Из-за того, что очень часто субфебрильное повышение температуры находится в пределах физиологической нормы и кроме «повышенной» температуры нет никаких других симптомов, определение причин этого состояния представляется крайне затруднительным и трудоемким.
Один из основных вопросов, связанный с правильной оценкой и диагностикой субфебрильной температуры, это вопрос правильности ее измерения. Он гораздо сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Возможные сложности и погрешности, которые могут возникнуть в процессе измерения температуры тела, редко учитываются на практике, что становится причиной получения ложных «завышенных» или «заниженных»
показателей температуры.
Итак, во-первых, следует оценить правильность показания термометра. Для того, чтобы проверить результаты измерения температуры следует перемерить ее другим термометром (лучше другой конструкции).
Второе – это место измерения температуры. Измерение ее в подмышечной впадине является наименее информативным и чаще всего становится причиной получения неправильных результатов. Тело человека – это неоднородная физическая среда, разные участки которой охлаждаются и нагреваются в разной степени, и, следовательно, имеют разную температуру. Например, в центре организма человека и внутри некоторых внутренних органов нормальная температура может достигать 38 — 39 С, а на поверхности
кожи, при нормальной влажности и комнатной температуре 33 — 34 С.
И третье – надо все-таки дать определение, что является нормальной температурой тела. Причем рассмотреть все вариации.
Методы измерения температуры
Измерение температуры в ротовой полости – это удобный способ измерения температуры, однако на его результаты может повлиять частота дыхания, недавний прием горячей или холодной жидкости, дыхание через рот, и т.д. При измерении температуры в полости рта необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, а также от курения, за 1 час до измерения.
Измерение температуры в прямой кишке – как правило, температура в прямой кишке является на 0,3 — 0,6 С выше температуры в полости рта. Следует учитывать и тот факт, что после большой физической нагрузки или после горячей ванны, ректальная температура может повыситься на 2 градуса и больше.
Измерение температуры в ушном канале считается самым точным, на данный момент, методом измерения температуры тела (при условии использования специального термометра). Однако, несоблюдение правил измерения температуры, (что часто встречается при измерении в домашних условиях) может привести к ошибочным результатам.
Измерение температуры в подмышечной впадине – как уже было сказано выше, считается наименее точным методом. Кожа человека является главным органом терморегуляции, а в подмышечной впадине очень много потовых желез, поэтому измерение температуры на поверхности кожи в подмышечной впадине не всегда дает точный результат.
Нормальная температура тела и ее вариации
Температура тела является одним из физических параметров человеческого организма и вопреки распространенному убеждению, она НЕ ДОЛЖНА быть неизменной и находиться всегда на уровне 36,6 С. Незначительное, по физическим меркам, (на 0,4 -1,0 С) отклонение числа «36,6» расценивается многими людьми как «повышенная температура», что совершенно неправильно.
Согласно данным многочисленных исследований, средняя нормальная температура тела большинства взрослых людей составляет не 36.6, а 37 С. Более того, нормальная температура значительно варьирует (от 35,5 С до 37,5 С) у разных людей в зависимости от физиологического состояния их организма, времени суток, места измерения, физической нагрузки, гормонального статуса, а также от факторов окружающей среды (влажность, температура в помещении).
У здоровых людей температура тела изменяется на протяжении суток примерно на 0,5 С.
Как правило, самая низкая температура тела отмечается между 4 и 6 часами утра, а самая высокая – между 16 и 20 часами вечера.
Таким образом, подавляющее большинство жалоб на скачки температуры до 37 – 37,5 к вечеру объясняются обычным физиологическим повышением температуры.
У каждого человека существует свой собственный дневной ритм изменения температуры тела, который меняется в зависимости от часового пояса, режима работы и отдыха, и т.д.
У женщин, кроме дневных вариаций, температура тела также меняется на 0,3 – 0,5 градусов на протяжении менструального цикла: температура тела немного повышается при овуляции, и самые высокие цифры (до 38 – 38,3 С) наблюдаются между 15 и 25 днем менструального цикла длиной в 28 дней. Также температура тела может повыситься после еды, после курения и в случае психического возбуждения (после стресса).
У детей, нормальной считается температура тела до 37,5 С, если кроме нее нет никаких других симптомов болезни. У детей постарше температура тела может повыситься после активной игры.
У пожилых людей температура тела повышается меньше чем у более молодых лиц.
У некоторых здоровых молодых людей, особенно у женщин, отмечается стойкая слегка «повышенная» температура тела (около 37,5 С), которая не имеет никакого клинического значения и не является признаком болезни.
Таким образом, при оценке показаний термометра необходимо принимать во внимание индивидуальные факторы. Так температура тела 37,5 С, измеренная в 6 часов утра у пожилого человека, может рассматриваться как клинически важное повышение температуры тела. И наоборот, температура 37,5 С, измеренная в прямой кишке или во рту у молодого человека в 18 часов вечера, может рассматриваться как вариант нормы.
Патофизиологические аспекты повышения температуры тела
Повышение температуры тела является защитно — приспособительной реакцией организма на воздействие патогенных факторов (вирусы, бактериальная инфекция, иммунные комплексы и т. д.), важнейшим проявлением которой является перестройка терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплосодержания и более высокой температуры тела.
Другими важнейшими проявлениями этого состояния являются усиление иммунного ответа организма, стимуляция бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов, повышение выработки интерферона фибробластами при некоторых вирусных инфекциях, а также стимуляция других механизмов защиты организма, препятствующих размножению многих микроорганизмов и способствующих их гибели. Кроме того, субфебрилитет важен как сигнал тревоги для других систем организма, указывающий на наличие в нем патологического процесса.
Исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, всегда лучше, чем протекающих без повышения температуры тела или при ее искусственном фармакологическом снижении (применении жаропонижающих средств).
Однако, говоря о повышении температуры тела, следует оговориться, что она может играть адаптивную роль только при подъеме до определенного предела — 40-41 °С. Понятно, что речь уже будет идти о лихорадке, а не субфебрильном повышении температуры. Однако, стоит сказать несколько слов об этом состоянии.
При высокой гипертермии наблюдается усиление интенсивности обменных процессов (при повышении температуры тела на 1 °С основной обмен увеличивается на 14-16%), существенно увеличивается потребность тканей в кислороде, возрастает интенсификация кровотока для выноса большого количества тепла из тканей «ядра» тела на его поверхность. Все это ведет к повышению нагрузки на дыхательную и сердечно — сосудистую системы. Усиление метаболических процессов при гипертермии сопровождается угрозой возникновения ацидоза, нарушения водно-солевого обмена, истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для функции нервной системы, миокарда, почек.
Несмотря на усиление работы кардиореспираторной системы (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в 1 мин, а ЧСС — на 10-20 в 1 мин), возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома – фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС).
В момент судорог может наступить остановка дыхания, ведущая к гибели больного. При гипертермическом состоянии может развиться отек мозга, когда состояние больного резко ухудшается, нарастает угнетение центральной нервной системы. Тахипноэ и тахикардия постепенно переходят в брадипноэ и брадикардию, возникают нарушения сердечного ритма, снижается артериальное давление. Гипертермическое состояние само по себе
может привести к смертельному исходу вследствие развивающихся энергетического истощения, внутрисосудистого свертывания крови и отека мозга.
У больных с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры (38,5-39 °С).
Кроме того, существуют некоторые заболевания, при которых адекватная теплоотдача невозможна даже при умеренном перегревании. Это наблюдается при муковисцидозе вследствие уменьшения потоотделения и сгущения пота, а также при эктодермальной дисплазии, при которой нарушено формирование потовых желез и снижены возможности сосудистой терморегуляции.
Субфебрилитет также обусловлен перенастройкой процессов теплообразования и теплоотдачи в организме, что может быть вызвано первичным усилением обмена веществ либо дисфункцией центров терморегуляции или же их раздражением пирогенными субстанциями инфекционной, аллергической или иной природы. При этом возрастание интенсивности обмена веществ в организме проявляется не только лихорадкой, но и усилением функции систем дыхания и кровообращения, в частности учащением пульса, пропорциональным повышению температуры.
Клиническое значение субфебрилитета в случаях, когда известны его причины, ограничивается тем, что выраженность субфебрилитета отражает степень активности обусловливающего его заболевания. Однако повышение температуры часто имеет самостоятельное диагностическое значение, что особенно важно, когда она является практически единственным объективным симптомом еще не распознанной патологии, а объективные признаки болезни неспецифичны (жалобы на слабость, утомляемость, плохой аппетит и т.д.) или отсутствуют. В таких случаях перед врачом стоит одна из наиболее сложных диагностических задач, т.к. круг заболеваний для дифференциальной диагностики достаточно велик и включает среди прочих прогностически тяжелые заболевания, обязательно требующие их исключения или как можно более ранней диагностики.
Поэтому даже у кажущихся практически здоровыми молодых лиц недопустимо без должного обследования сразу ориентироваться на функциональную природу субфебрилитета (расстройства терморегуляции) и ограничивать по этой причине объем необходимых диагностических обследований.
Этиология и патогенез длительного субфебрилитета
Схему этиологии и патогенеза длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, можно представить следующим образом.
Чаще всего вирусно — бактериальная инфекция является начальным фактором, приводящим к нарушению теплообмена, связанному с задержкой тепла в организме при нормальной теплопродукции. Об этом свидетельствуют результаты радиационно – конвективной теплопотери с различных участков тела с достоверным снижением плотности тепловых потоков в области нижних конечностей. При использовании тепловизора в большинстве случаев отмечается «термоампутация» на уровне нижней трети предплечья с гипертермией кистей и стоп.
В последние годы клинические исследования были подтверждены и в эксперименте на животных: повышение глубокой температуры тела при таком нарушении терморегуляции обусловлено угнетением процессов теплоотдачи, а не увеличением теплообразования в организме.
В дальнейшем первоначальная причина исчезает, но нарушение теплообмена остается.
Повышенный сдвиг регулирования теплообмена в гипоталамусе сохраняется, по — видимому, улиц с измененной реактивностью теплорегулирующих центров. Функциональные нарушения в гипоталамической области через гормональные и метаболические изменения приводят к снижению неспецифических факторов защиты, а это одна из причин подверженности больных длительным субфебрилитетом частым респираторным заболеваниям. В результате у больных как бы образуется замкнутый круг в отношении длительного нарушения теплообмена. Терапия позволяет разорвать этот круг и нормализировать температуру тела.
При подозрении на диэнцефальную природу длительного субфебрилитета желательна консультация невропатолога, возможно, и эндокринолога, принимая во внимание тесную связь гипоталамуса с эндокринной системой.
Этапы дифференциально-диагностического поиска при субфебрилитете неясной этиологии
-
Этап.
Для доказательства достоверности субфебрилитета можно рекомендовать больному в течение нескольких дней вести запись результатов измерения температуры тела через каждые 3 часа (так называемое дробное измерение температуры тела), естественно, с ночным перерывом, а у женщин — с учетом менструального цикла.
В подозрительных на симуляцию случаях (аггравацию) целесообразно, соблюдая, так же как и при лихорадке неясного происхождения, такт, измерить температуру тела больному в присутствии медицинского персонала, создав игровую ситуацию научно — клинического изучения данного субфебрилитета: одновременное измерение температуры в обеих подмышечных впадинах с частым подсчетом пульса; измерение температуры
одновременно в подмышечной впадине и прямой кишке; измерение температуры до и после получасового быстрого хождения.
В настоящее время существуют следующие две диагностические технологии для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного длительного субфебрилитета: термопульсометрия (диссоциация между частотой пульса и уровнем повышения температуры тела, т.е нормокардия при субфебрилитете неинфекционной природы) и парацетамоловый тест (при приеме терапевтических доз парацетамола субфебрилитет сохраняется).
-
Этап.
Если субфебрилитет является достоверным фактом, проводится дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного длительного субфебрилитета.
Сбор анамнеза. Необходимо получить сведения о недавних поездках и путешествиях пациента, его отдыхе на природе, употреблении в пищу дичи, сырого мяса, рыбы. Нужно тщательно проанализировать все возможные контакты ребенка с животными, лекарственными препаратами, токсинами, потенциальными аллергенами, выяснить психологический климат в семье. Необходимо обратить внимание даже на «малосущественные» жалобы, сопровождающие лихорадку или предшествующие ей (небольшая утренняя скованность, редкий кашель, непостоянные боли в животе и т. д.).
Лабораторная и инструментальная диагностика
— Общий анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, анализ крови на белковые фракции, содержание гаптоглобина, титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, С — реактивный белок
— развернутый биохимический анализ крови
— рентгенограмма органов грудной клетки и придаточных пазух носа
— электрокардиография
— эхография сердца, УЗИ органов брюшной полости
— анализ мочи, проба Зимницкого, бактериологический анализ мочи, туберкулиновые пробы
— анализ крови на стерильность, анализ толстой капли крови на малярию, анализ на ВИЧ
— при необходимости серологические и бактериологические исследования
— ФГДС, холецистография по показаниям
— консультации отоларинголога, стоматолога; при необходимости — эндокринолога, кардиоревматолога, фтизиатра, инфекциониста.
Диагностическими критериями неинфекционного происхождения, имеющими самостоятельное значение, являются:
— отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем общий анализ крови, биохимические анализы крови и др.
— отсутствие дефицита массы тела
— диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела
— отрицательный парацетамоловый тест
Латентные воспалительные очаги хронической инфекции в виде хронического тонзиллита, гайморита, хронического холецистита выявляются у детей с длительным субфебрилитетом примерно в 6 % наблюдений.
Длительный субфебрилитет у пациентов с латентными очагами хронической инфекции, имеющий самостоятельное значение, можно трактовать как гипертермию неинфекционного происхождения. Воспалительные очаги хронической инфекции при заболеваниях с нарушением теплообмена встречаются с такой же частотой, что и при длительном субфебрилитете. Самые современные антибиотики в любых дозах и при любой продолжительности их применения не оказывают никакого влияния на повышенную температуру тела у больных. Неэффективны салицилаты у больных длительным субфебрилитетом. Известно, что салицилаты не оказывают влияния на повышенную температуру иного генеза, чем лихорадка, когда для ее «запуска» обязательно присутствие пирогенных субстанций. Следовательно, гипертермия при этих состояниях является неинфекционной.
Предполагается, что в его патогенезе определяющее значение имеет состояние надсегментарного аппарата вегетативной регуляции (входящего в состав лимбико — ретикулярного комплекса), дезинтеграция деятельности которых ведет к формированию вегетативной дисфункции с нарушением терморегуляции. Резидуально – органическая церебральная недостаточность является предрасполагающим фактором закрепления патологического синдрома.
Субфебрилитет может быть симптомом предменструального синдрома. Обычно за 7 — 10 дней до очередной менструации наряду с усилением нервно – вегетативных расстройств отмечается повышение температуры тела. С началом менструации и улучшением общего состояния температура обычно нормализуется.
Стойкая субфебрильная температура нередко наблюдается у женщин в период климакса, который иногда протекает достаточно тяжело и с весьма пестрой клинической картиной – нервно — вегетативными, психоэмоциональными и обменно – эндокринными нарушениями. Хорошо подобранная гормонотерапия наряду с улучшением общего состояния больных способствует и нормализации температуры тела.
В начальной стадии гипертиреоза субфебрильная температура может быть единственным его проявлением и лишь в дальнейшем присоединяются тахикардия, повышенная возбудимость, раздражительность, дрожание пальцев рук, похудание, глазные симптомы и др. Диагноз подтверждается УЗИ щитовидной железы, определением ТТГ и тиреоидных гормонов в крови, иногда — исследованием функции железы с радиоактивным йодом. Целесообразна консультация эндокринолога.
Температура тела при нейроэндокринном генезе субфебрилитета
Для доказательства или отрицания нейроэндокринной природы субфебрилитета рекомендуется провести пирамидоновую пробу: больной ежечасно измеряет температуру тела в течение 3 дней подряд с 8 ч утра до времени отхода ко сну. 1 — й и 3 — й дни при этом являются контрольными, а во 2-й день наблюдения ежечасно, т. е. непосредственно перед измерением температуры тела, больной должен принять столовую ложку 0,6 % раствора
пирамидона (естественно, при нормальной переносимости).
Установлено, что температура нейроэндокринного генеза не снижается после приема пирамидона; хотя эта проба не имеет большой надежности, за неимением лучшей она остается пока в клинической практике. Температура тела при нейроэндокринном генезе субфебрилитета характеризуется асимметричностью при измерении в подмышечных впадинах, парадоксальностью при сравнении ректальной и аксиллярной температуры (в
норме температура в прямой кишке на 0,5°С выше аксиллярной, при термоневрозе возможно обратное соотношение).
3 Этап.
Если субфебрилитет сопровождается воспалительным сдвигом в крови, то необходим целенаправленный поиск заболеваний, обусловливающих повышение температуры, а также лабораторно — инструментальные исследования с привлечением специалистов (кардиологов, эндокринологов, урологов и др.).
Возможные причины субфебрильной температуры:
-
Генерализованные инфекции
— Бактериальные инфекции, тиф, бруцеллез
— Микобактериальные и спирохетозные инфекции (туберкулез, сифилис, лептоспироз)
— Грибковые инфекции
— Протозойные инфекции (гистоплазмоз, малярия, токсоплазмоз)
— Паразитарные инфекции (стронгилоидоз)
— Вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштейн – Барра)
-
Локальные инфекции
— Сердечно – сосудистые (инфекционный эндокардит, инфицированная аневризма или сосудистый протез, включая кишечно — сосудистый свищ, гнойный тромбофлебит)
— Грудная полость (эмпиема)
— Брюшная полость (перитонит туберкулезный, бактериальный, гепатит вирусный, бактериальный, амебный, холангит, абсцесс селезенки, поддиафрагмальный, печени, подпеченочный, поджелудочной железы, желчного пузыря, толстой кишки, включая аппендикулярный; тазовый, тубоовариальный)
— Мочевыводящие пути (внутрипочечная инфекция, инфекция перинефрия, инфекция простаты)
— Кожа или кости (инфицированные пролежни с остеомиелитом и без него, остеомиелит, инфекции зубов и челюсти)
— Новообразования крови (лимфома, болезнь Ходжкина, острый лейкоз, ангиобластическая лимфаденопатия)
-
Прочие
