Кафедра неврологии с курсом нейрохирургии ИНПР

Синдром вегетативной дистонии (СВД) представляет собой целый спектр патологических состояний, включающих в себя все формы расстройств вегетативной регуляции. Синдром вегетативной дистонии связан с системными нарушениями нейрогенной регуляции вегетативных функций как центрального, так и периферического характера, и проявляется, как правило, полисистемными соматическими (вегетативными) нарушениями (сердечно-сосудистыми, дыхательными, желудочно-кишечными, половыми, вегетативно-трофическими), а также психоэмоциональными расстройствами. Иные названия синдрома вегетативной дистонии – синдром вегетососудистой дистонии, нейроциркуляторная дистония.

Термин «дистония» отражает традиционное представление о дисбалансе тонуса симпатической и парасимпатической систем как источнике вегетативных нарушений. В классическом описании для человека с симпатикотонической напряженностью характерны такие признаки, как: бледность и сухость кожи, холодные конечности, блеск глаз и легкий экзофтальм, неустойчивая температура тела, склонность к тахикардии, тахипноэ, тенденция к повышению АД, мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца, запоры, большая работоспособность, инициативность, физическая выносливость и хорошая деятельность к вечеру, пониженные способности к запоминанию и сосредоточенности, тревожность. Для парасимпатикотоников характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотензии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и увеличению массы тела, апатичность, астения, малая выносливость, низкая инициатива, нерешительность, боязливость, чувствительность, склонность к депрессии, пик деятельности в утренние часы.

Вегетативные нарушения при СВД являются вторичными проявлениями различных форм патологии, таких как психические нарушения (депрессивно-тревожные расстройства, фобии и др.), конституциональные факторы, заболевания нервной системы и соматические расстройства.

В рамках синдрома вегетативной дистонии выделяют три ведущих синдрома: психовегетативный синдром, синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности, ангиотрофалгический (вегетативно-сосудисто-трофический) синдром.

Психовегетативный синдромом (ПВС) представляет собой сочетание психических, чаще эмоциональных расстройств (тревожно-депрессивных, фобических и др.) с вегетативными нарушениями как постоянного, так и пароксизмального характера. Синдром обусловлен дисфункцией неспецифических т.н. надсегментарных (центральных) вегетативных систем мозга. Для обозначения вегетативной дисфункции в рамках психовегетативного синдрома в отечественной практике нередко используют термины «вегетососудистая дистония» или «нейроциркуляторная дистония».

В нашей стране для обозначения пароксизмального проявления психовегетативного синдрома применяется термин «вегетативный криз». Для вегетативного криза характерно приступообразное (в течение десятков минут) развитие полисистемных вегетативных симптомов (таких как сердцебиение, потливость, озноб, тремор, ощущение головокружения, боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки, тошнота, ощущение нехватки воздуха и других) в сочетании с эмоционально-аффективными расстройствами различной степени выраженности, которым свойственно ощущение дереализации, деперсонализации, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок, страх смерти и другие симптомы. По выраженности и представленности различных феноменов выделяют типичные вегетативные кризы, гипервентиляционные приступы, фобические приступы и конверсионные кризы.

В МКБ-10 отсутствует понятие вегетативные кризы, значительная часть случаев которых соответствует критериям «панической атаки». Паническая атака — пароксизмальное состояние, проявляющееся четко очерченными приступами интенсивной тревоги, которую сопровождают полиморфные вегетативные нарушения. Панические атаки рассматриваются в рамках особого вида тревожных расстройств, так называемого «панического расстройства», при котором, по мере повторения панических атак, в результате вторичной аффективной и когнитивной переработки у больных появляется тревога ожидания новых приступов, фобические (агорафобия, ограничительное поведение) и депрессивные нарушения, которые нередко и определяют тяжесть расстройства. Представляется спорным эквивалентность терминов «вегетативный криз» и «паническая атака», поскольку возможно не все состояния, которые традиционно относят к вегетативному кризу, следует относить к паническим атакам и тем более к паническому расстройству.

Периферическая вегетативная недостаточность (ПВН) – синдром, представленный различными сочетаниями патологических вегетативных проявлений, которые развиваются при поражении (как правило, органическом) периферического (сегментарного) отдела вегетативной нервной системы, что вызывает нарушение иннервации внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции. Причинами поражения периферической вегетативной нервной системы выступают в первую очередь системные, метаболические, неврологические и эндокринные заболевания.

• Характерными клиническими проявлениями ПВН являются:

  • Ортостатическая гипотензия, которая проявляется предобморочными состояниями и обмороками.

  • Тахикардия в покое, фиксированный (ригидный) пульс, артериальная гипертензия в положении лежа.

  • Дискинезия или парез желудка, кишечника, запоры, диарея.

  • Атония мочевого пузыря, недержание мочи, учащенное императивное мочеиспускание.

  • Импотенция.

  • Гипогидроз.

  • Сухость глаз.

  • Сухость полости рта.

  • Снижение зрения в сумерках.

  • Апноэ во сне.

Ангиотрофалгические синдромы (синдром) представляют собой группу патологических состояний, характеризующихся сочетанием вазомоторных и трофических нарушений с болевым синдромом, наблюдающихся преимущественно в конечностях. К этой группе синдромов относятся: рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД, или комплексный региональный болевой синдром I типа (КРБС I типа)), каузалгия (или комплексный региональный болевой синдром II типа (КРБС II типа)), синдром Рейно, акропатестезия, акроцианоз, эритромелалгия и некоторые другие редкие синдромы. В основе ангиотрофалгических синдромов лежит поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервирующих руки и ноги. Ангиотрофалгический синдром может быть частью психовегетативного синдрома, как, например, при болезни Рейно.

• Для ангиотрофалгического синдрома характерны следующие признаки:

  • Сосудистые феномены: бледность, «мраморный» рисунок кожи, краснота, синюшность в дистальных отделах конечностей, вазоспастические боли.

  • Трофические расстройства в кистях и стопах от легкого шелушения кожи до длительно не заживающих язв, отечность, гиперпигментация конечностей.

  • Спонтанные, различной степени выраженности боли в конечностях.

Диагностика вегетативной дистонии в первую очередь опирается на клиническую феноменологию расстройств, с опорой на такие методы как электромиография, МРТ, спектральный анализ ЭКГ и некоторые другие для выявления основного заболевания.

Лечение при СВД как симптоматическое (в зависимости от наличия и выраженности вегетативных проявлений), так и направленное на устранение психотравмирующей ситуации и коррекцию аффективных расстройств. Терапия панических атак довольно эффективна при использовании специфических психотропных препаратов и психотерапии. Важной составляющей является адекватная терапия основного заболевания.

• Классификация

Вегетативные нарушения принято разделять на центральные и периферические, первичные и вторичные расстройства.

Центральные вегетативные расстройства связаны с дисфункцией центральных, так называемых надсегментарных структур ствола мозга, промежуточного мозга, лимбической системы, больших полушарий мозга, выполняющих функции взаимодействия различных отделов вегетативной нервной системы, а также координирующих вегетативные реакции с нейроэндокринными и мотивационно-аффективными.

Периферические вегетативные расстройства обусловлены поражением сегментарно-периферических вегетативных структур симпатической или парасимпатической нервной системы.

Первичные вегетативные нарушения обусловлены непосредственным избирательным поражением вегетативных структур, нередко неизученной этиологии. Они наблюдаются при наследственных заболеваниях, либо патологических процессах дегенеративного или аутоиммунного характера.

Вторичные вегетативные нарушения представляю собой проявления основного заболевания неврологического, психического или соматического характера.

Также различают синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный в зависимости от преобладания тех или иных проявлений.

Классификация вегетативных нарушений (синдрома вегетативной дистонии), (Вейн А.М. и соавт., 2003)

-Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения. Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся в основном психовегетативными и нейроэндокринными синдромами.

-Первичные нарушения.

Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера.

Вегетативно-эмоциональный синдром (реакция) при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония).

Мигрень.

Нейрогенные обмороки.

Болезнь Рейно.

Эритромелалгия.

-Вторичные нарушения.

Неврозы.

Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатия).

Органические заболевания головного мозга.

Соматические (в том числе и психосоматические) заболевания.

Гормональная перестройка (пубертат, климакс).

-Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения. Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся синдромом периферической вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами в конечностях.

-Первичные нарушения.

Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко — Мари — Тута).

-Вторичные нарушения.

Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, добавочные ребра).

Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и др.).

Системные и аутоиммунные заболевания (амилоидоз, ревматизм, склеродермия, болезнь Гийена — Барре, миастения, ревматоидный артрит).

Метаболические нарушения (порфирия, наследственная р-липопротеиновая недостаточность, болезнь Фабри, криоглобулинемия).

Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, тромбофлебиты, сосудистая недостаточность).

Органические заболевания ствола мозга и спинного мозга (сирингомиелия, опухоли, сосудистые заболевания).

Канцероматозные вегетативные невропатии.

Инфекционные поражения (сифилис, герпес, СПИД).

-Сочетанные надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения

-Первичные. Проявляются прежде всего синдромом периферической вегетативной недостаточности (ПВН).

Идиопатическая (ПВН).

Множественная системная атрофия и ПВН.

Паркинсонизм и ПВН.

Семейная дизавтономия (Райли — Дея).

-Вторичные.

Соматические заболевания, вовлекающие в процесс одновременно надсегментарные и сегментарные вегетативные системы.

Сочетание соматических и психических (в частности, невротических) расстройств.

Код по МКБ-10

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (например -психовегетативный синдром, психогенная вегетативная дистония).

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Панический приступ (состояние). Например. Вегетативные (психовегетативные) кризы.

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации. Например. Психофизиологическая вегетативная дистония при остром или хроническом стрессе.

G90.0 Идиопатическая периферическая вегетативная недостаточность.

G90.1 Семейная дизавтономия (синдром Райли-Дея).

G90.3 Полисистемная дегенерация (неврогенная ортостатическая гипотензия Шая-Дрейджера).

G60.8 Другие наследственные сенсорно-вегетативные невропатии.

G60.0 Болезнь Шарко-Мари-Тута.

G99.1* Вторичные варианты периферической вегетативной недостаточности.

M89.0 Алгонейродистрофия. Например. Рефлекторная симпатическая дистрофия.

I73.0 Синдром Рейно.

I73.8 Другие уточненные болезни периферических сосудов. Акропарестезия. Эритроцианоз. Эритромелалгия.

Этиологические факторы

• Конституциональные особенности (конституциональная вегетативная дистония). Обычно симптомы вегетативной дистонии проявляются с детства, часто носят наследственный характер и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров, такие как: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания ЧСС и АД, боль и дискинезии желудочно-кишечного тракта, склонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность (зависимость от погодных условий). С возрастом часто наблюдается компенсация симптоматики, которая может вновь проявиться в условиях возрастных эндокринных перестроек, психоэмоционального стресса, иных неблагоприятных средовых факторов.

• Психические нарушения. Являются классической, наиболее распространенной причиной вегетативной дисфункции, которая развивается в первую очередь при невротических, эффективно-эмоциональных, депрессивных нарушениях.

• Изменение психофизиологического состояния. При вегетативной дистонии психофизиологической природы наблюдается развитием вегетативной дистонии у практически здоровых людей на фоне острого или хронического стресса.

• Возрастные эндокринные перестройки и эндокринные заболевания. Возникновение признаков вегетативной дисфункции в пубертатном и климактерическом периоде на фоне возникновения новых вегетативных, эндокринных, психоэмоциональных взаимодействий в организме.

• Соматические заболевания. Формирование симптомов вегетативной дисфункции у широкого круга больных различными соматическими заболеваниями: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, желчнокаменная и мочекаменная болезни, хронический панкреатит, заболевания толстого и тонкого кишечника, аллергические заболевания, и большое число разнообразных заболеваний.

• Заболевания нервной системы. Симптоматика вегетативной дисфункции выявляется при многих неврологических болезнях, после травм головного и спинного мозга, при поражениях периферической нервной системы.

• Профессиональные заболевания.

Патогенез синдрома Вегетативной дистонии

Патогенез синдрома вегетативной дистонии сложен, имеет многоуровневую организацию и до конца не изучен. Основу патогенеза составляют процессы раздражения или выпадения (нередко их сочетание) периферических вегетативных нейронов, расположенных в стволе головного мозга, спинном мозге, вегетативных узлах, а также их аксонов. Важную роль играет дисфункция лимбико-ретикулярной системы. При различных формах синдрома ведущими факторами патогенеза могут быть нарушения центральной и периферической нервной системы, психоэмоциональные (в первую очередь невротические) и эндокринные нарушения в их взаимодействии, а также преморбидный дефект вегетативной регуляции, направляющий расстройства в вегетативное русло. Выявлена связь СВД с межполушарной асимметрией (роль правого полушария в вегетативной дисфункции).

В патогенезе панических атак лежит биологическая предрасположенность, в основе которой нейромедиаторные расстройства в нейронах голубого пятна, ядрах шва, гиппокампа и других лимбических структурах.

Выявлена важная роль дисфункции дыхания, точнее, гипервентиляционных нарушений, в механизмах образования симптомов СВД, в том числе и сердечно-сосудистых. Нарушения дыхания являются облигатным проявлением психовегетативного синдрома, и вносит свой вклад в формирование различных клинических феноменов. В частности можно выделить ряд патогенетических механизмов:

• Изменение (извращение) паттерна дыхания, заключающееся в уменьшении подвижности диафрагмы (инертность, блокада диафрагмы), которая встречается у 80 % больных с вегетативной дисфункцией (при рентгеноскопическом исследовании), приводит к нарушению кардиодиафрагмальных соотношений.

• Выключение диафрагмальной порции дыхания приводит к компенсаторной гиперфункции межреберных, лестничных, грудных мышц, а также мышц надплечий, что вызывает миалгические боли и локальные гипертонусы, которые являются субстратом болевых ощущений в области грудной клетки и сердца.

• Респираторный алкалоз, обусловленный гипокапнией, может вызывать спазм коронарных артерий и способствовать нарастанию сродства гемоглобина к кислороду, что влияет на кровоснабжение миокарда кислородом.

Системная роль нарушения паттерна дыхания в патогенезе вегетативных расстройств при СВД объясняет эффективность воздействия дыхательной гимнастики для стабилизации психовегетативного статуса.

Клиническая картина психовегетативного расстройства представлена сочетанием ряда синдромов:

• Сердечно-сосудистые нарушения.

• Дыхательные нарушения.

• Синдром нарушений мочеполовых функций.

• Нарушения терморегуляции.

• Нарушения потоотделения.

• Нарушения слюноотделения.

• Нарушения слезоотделения.

• Синдром желудочно-кишечных расстройств.

• Эмоциональные нарушения.

• Синдром сердечно-сосудистых нарушений

При вегетативной дистонии часто встречается кардиалгический синдром, в виде болей ноющего, колющего, покалывающего, давящего, жгучего, сжимающего, пульсирующего типа или дискомфорта в виде плохо очерченных ощущений в месте проекции на кожу верхушки сердца, в области левого соска, в загрудинной или прекардиальной области с возможной иррадиацией боли в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку, подмышечную область, в поясничную область, а также в правую половину грудной клетки. Не характерна для СВД иррадиация болей в зубы и нижнюю челюсть. У одних больных наблюдается феномен «миграции» болей, у других боли имеют устойчивую локализацию. Боли в области сердца при СВД, как правило, не связаны с физической нагрузкой, продолжительны (но встречаются и кратковременные), не стихают при приеме нитроглицерина. Кардиалгии дистонического генеза, как правило, успешно купируются, или уменьшаются приемом валидола и седативных средств. Боли в области сердца часто сопровождаются признаками гипервентиляционного синдрома: ощущением нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдоха, чувством кома в горле, непрохождения воздуха в легкие, парестезиями в периоральной области, в кончике носа, языке и конечностях. Для больных с дистоническими болями в области сердца характерны психические (эмоциональные, аффективные) нарушения, чаще тревожно-ипохондрического и фобического характера.

Также нередко при СВД встречаются нарушения ритма сердца (синусовая тахи- или брадикардия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия или экстрасистолия), лабильность артериального давления, патологические вазомоторные реакции (цианоз, бледность или гиперемия кожных покровов, приливы, зябкость кистей, стоп).

Синусовая тахикардия (как правило, от 90 до 130-140 в 1 мин) наблюдается как при постоянных, так и при пароксизмальных вегетативных расстройствах. Субъективно она ощущается больным как учащенное сильное сердцебиение или ощущением, что «сердце сильно ударяется о грудную клетку», а также проявляется общей слабостью, нехваткой воздуха, головокружением, страхом смерти (при вегетативных кризах).

Колебания артериального давления как проявление нарушения вегетативной регуляции артериального давления встречается примерно у каждого третьего пациента с СВД, причем синдром лабильности артериального давления один из наиболее характерных признаков СВД. Дистоническая нестабильность АД является отражением лабильности эмоциональной сферы и механизмов нейроэндокринной регуляции. Примерно чуть больше чем у половины из этих больных наблюдается преобладание артериальной гипертензии, у другой части – артериальной гипотензии. При артериальной гипертензии АД, как правило, повышается умеренно, до 150-160/90-95 мм рт. ст., причем подъемы АД наиболее выражены во время вегетативного криза. Вне криза наблюдается высокая лабильность АД, нередко зависящая от эмоционального состояния больного. Артериальная гипертензия при СВД нередко ассоциируется с головными болями, болями в области сердца, в области позвоночника.

Синдром артериальной гипотензии чаще всего сочетается с астеническими нарушениями. Для больных с постоянной формой артериальной гипотензии характерны головные боли различного характера, но обычно преобладают цефалгии сосудисто-мигренозного типа. Головная боль нередко сочетается с головокружением, неустойчивостью при ходьбе, болью в области сердца, сердцебиением, ощущением нехватки воздуха. Острое снижение АД может привести к развитию предобморочного (липотимического) состояния или обморока.

• Синдром дыхательных нарушений

Дыхательные нарушения при психовегетативном синдроме в первую очередь представлены гипервентиляционным синдромом (синонимы: синдром Да Коста, синдром усилия, нервный дыхательный синдром, психофизиологические респираторные реакции, синдром раздраженного сердца и т.д.). Двумя классическими составляющими этого синдрома являются мышечные спазмы (тетания) и парестезии в периоральной области и дистальных отделах конечностей. Часто при гипервентиляции наблюдается ознобоподобный гиперкинез, локализующийся в руках и ногах и характеризующийся ощущением внутренней дрожи.

Клинически больной на фоне беспокойства, страха, тревоги испытывает ощущение затруднения дыхания в виде нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, остановки дыхания, ощущения заложенности в грудной клетке, кома в горле. При этом определяется учащенное или глубокое дыхание, нарушения ритма и регулярности дыхания. У ряда больных наблюдаются гипервентиляционные эквиваленты: приступы непродуктивного кашля, зевота, сопение, периодические глубокие вдохи. Тетания при гипервентиляции представлена карпопедальными спазмами (спазмами в кистях и стопах) и симптомом Хвостека (при перкуссии в проекции ветвей лицевого нерва происходит сокращение мышцы, поднимающей угол рта.). При гипервентиляции нередко развивается головная боль, обмороки и липотимические (предобморочные) явления: головокружение, резкая слабость, пелена или темнота перед глазами, шум в голове, а также дереализация (ощущение нереальности происходящего), боли в области сердца и сердцебиения, боли в животе в сочетании с усиленной перистальтикой, отрыжкой воздухом, тошнотой.

В рамках психовегетативных нарушений нередко встречается психогенная одышка, в виде субъективного ощущения нехватки воздуха, недостаточности дыхания, трудности выполнения дыхательных движений и др. Наличие субъективного затруднения дыхания вызывает желание избавиться от одышки путем усиления дыхания, что, как правило, приводит к нарастанию ощущения дыхательного дискомфорта. Для психогенной одышки характерно отсутствие изменений органического характера в нервной и соматической (в том числе легочной) сферах при спокойном дыхании, отсутствие признаков гипокапнии и алкалоза крови. Психогенная одышка может быть составной частью синдрома гипервентиляции или предшествовать его развитию.

• Синдром желудочно-кишечных расстройств

Проявляется в виде нарушения аппетита, расстройств моторики кишечника (например, синдром раздраженной кишки), пищевода, желудка. Для СВД характерна психогенная рвота и психогенные боли в животе, для которых характерно отсутствие связи с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гинекологической сферы, а также, как правило, наличие сопутствующих полисистемных вегетативных нарушений. Наиболее часто больные жалуются на тяжесть в эпигастрии, усиление перистальтики, аэрофагию и отрыжку воздухом, на ком в горле (в виде жалоб на то, что «что-то застряло в горле» и мешает, или в виде страха задохнуться во время еды), вздутие живота, тошноту, рвоту, расстройства стула, боли в животе.

Следует выделить гастрокардиальный синдром Ремхельда (так называемый желудочно-кишечный невроз), который проявляется аэрофагией, неприятными ощущениями и болью в области живота в сочетании с кардиалгическими проявлениями, которые возникают на фоне ряда вегетативных нарушений — гипервентиляции, тахикардии, экстрасистолии, гипотензии и расстройств аффективной сферы депрессивного круга.

• Синдром нарушений мочеполовых функций

Половые нарушения могут проявляться в виде импотенции, нарушения эрекции или эякуляции, вагинизмом или аноргазмией при сохранном или сниженном либидо.

Возможно также развитие цисталгического синдрома, проявляющегося учащенным, болезненным императивным мочеиспусканием при отсутствии урологической патологии.

• Нарушения терморегуляции

Нарушения терморегуляции могут проявляться в виде гипертермии, гипотермии, ознобоподобного гиперкинеза, синдрома ознобления.

Гипертермия может носить пароксизмальный характер или проявляться в виде постоянного субфебрилитета продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. Для центрального субфебрилитета характерна хорошая переносимость высокой температуры, отсутствие или инверсия суточного ритма, отсутствие снижение температуры при приеме аспирина, отсутствие изменений в крови, нормализация температуры в покое или в ночное время.

Гипотермия сопровождается общей слабостью, артериальной гипотензией, гипергидрозом, стойким красным дермографизмом. Температура тела может опускаться ниже 35 градусов Цельсия.

Ознобоподобный гиперкинез подобен ознобу при лихорадке, но не сопровождается подъемом температуры и обычно наблюдается при вегетативном кризе.

Синдром ознобления проявляется почти постоянным ощущение озноба, холода во всем теле, чувством ползания мурашек, не переносимостью холода, сквозняков, низких температур. При этом температура тела может быть нормальной или субфебрильной.

• Нарушения потоотделения

Расстройства потоотделения обычно проявляются в виде гипергидроза (избыточной продукции пота). Выделяют отдельную форму нарушения потоотделения – эссенциальный гипергидроз, проявляющийся гипергидрозом преимущественно на кистях и стопах, что провоцируется психоэмоциональным напряжением, волнением, и обычно прекращается во время сна. В тяжелых случаях пот при малейшем волнении буквально стекает с кистей и стоп.

• Мышечно-суставные расстройства

Нарушения в мышечной системе могут проявляться головными болями напряжения, а также мышечно-тоническими феноменами на шейном, грудном и поясничном уровне, проявляющимися болезненными мышечными уплотнениями, миалгиями и артралгиями.

Сосудистые нарушения при вегетативной дистонии могут проявляться дистальным акроцианозом и гипотермией, сосудистые цефалгиями, приливами (т.е. ощущениями прилива жара или крови к голове).

• Нарушения слюноотделения

Проявляются в виде сухости во рту (ксеростомия, гипосаливация) или избытком слюны (сиалорея, гиперсаливация). Ксеростомия и сиалорея могут носить как постоянный, так и пароксизмальный характер.

Наиболее распространенные виды ксеростомии: психогенная (при стрессах, депрессии), лекарственная (анорексанты, антихолинергические препараты, антидепрессанты, седативные, снотворные, антигистаминные, гипотензивные, диуретики и т.д.), при соматических заболеваниях (синдром Шегрена, сахарный диабет, хронический гастрит, холецистит, после лучевой терапии слюнных желез), при глоссодинии (невралгии языка), при острой преходящей тотальной дизавтономии, при очаговых поражениях мозга (полушарных опухолях и абсцессах, субтенториальных опухолях, у больных находящихся в коме).

Наиболее распространенные виды сиалореи: психогенная, лекарственная (литий, нитразепам), сиалорея при бульбарном и псевдобульбарном параличе, у больных детским церебральным параличом, при соматических заболеваниях (язвенный стоматит, глистная инвазия, токсикоз беременных, после лучевой терапии слюнных желез).

• Нарушения слезоотделения

Бывают двух типов: слезотечение (эпифора) и сухость глаз (ксерофтальмия). Слезотечение нередко наблюдается у пожилых, при воздействии холода и ветра, при аллергических заболеваниях ЛОР органов, при вирусных инфекциях глаз, синдроме «крокодиловых слез» (слезотечении во время еды при поражении отводящего или неполном восстановлении лицевого нервов).

Сухость глаз наблюдается при синдроме алакримии в сочетании с ахалазией пищевода и адреналовой недостаточностью, при синдроме Райли-Дея, при поражениях лицевого нерва.

• Психо-эмоциональные нарушения

Вегетативные нарушения при психовегетативном синдроме обязательно сочетаются с эмоциональными расстройствами: тревога, беспокойство, повышенная раздражительность, утомляемость, сниженная работоспособность, внутреннее напряжение, сниженный фон настроения, плаксивость, расстройства сна и аппетита, различные фобии. Характерно сочетание психовегетативного синдрома с депрессивными нарушениями.

Диагностика

• Синдром вегетативной дистонии необходимо рассматривать не как самостоятельное заболевание, а как часть клинической картины психоэмоциональных нарушений, соматических, неврологических или психических заболеваний. Поэтому необходимо стараться максимально полно выявить у пациента основное заболевание, а не ограничиваться синдромальной оценкой вегетативных расстройств.

• Диагностика синдрома вегетативной дистонии, прежде всего, предполагает дифференциацию между конституциональной и психоэмоциональной вегетативной дисфункцией с вегетативной дистонией, связанной с соматическими и неврологическими органическими заболеваниями, требующими специальной диагностики и лечения.

• В случае органических заболеваний часто наблюдаются вегетативные нарушения какой-то одной системы. Характерным для конституциональной дистонии является отсутствие специфических для той или иной болезни изменений, а при их наличии несоответствие этих изменений характеру и выраженности жалоб, отклонение от характерного течения соматического заболевания с детства и нередко наследственный характер вегетативных нарушений.

• При диагностике вегетативных расстройств необходимо учитывать ряд факторов, выявление которых позволяет заподозрить вегетативную дисфункцию:

  • Наличие связи по времени между началом вегетативной дисфункции и действием психоэмоционального стресса, изменением психического состояния пациента, началом эндокринных перестроек.

  • Несоответствие характера и интенсивности жалоб пациента, необычное, нехарактерное описание признаков заболевания.

  • Наличие вегетативных нарушений одновременно в разных системах, множественных жалоб, множественных болевых проявлений. Характерная черта синдромов психовегетативной природы — наличие сопутствующих полисистемных вегетативных проявлений.

  • Внезапное появление вегетативных симптомов на фоне стрессовых факторов, не характерное для динамики соматического заболевания.

  • Наличие ситуации, когда больной может извлечь моральную выгоду от своего заболевания, как то внимание близких людей, изменение статуса в семье или на работе и т.п.

  • Неэффективность или низкая эффективность терапии соматического заболевания на фоне выраженных вегетативных расстройств.

• Диагноз психоэмоциональной вегетативной дисфункции в значительной мере должен основываться на исключении соматического, неврологического или психиатрического заболевания. Там не менее необходимо опираться и на позитивные критерии диагностики.

• Позитивные критерии диагностики психовегетативных проявлений

При диагностике различных синдромов (таких как боли в животе, боли в области сердца, психогенная рвота и др.) в рамках психовегетативного расстройства могут быть использованы следующие критерии (А. М. Вейн и соавт., 2003).

• Ведущие критерии:

  • Наличие болей в животе (болей в области сердца), рвоты без органических изменений со стороны внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли (алгически-органическая диссоциация).

  • Связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли (рвоты):

    • Наличие определенной временной связи между объективными стрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной (кардиальной) боли, рвоты.

    • Наличие определенной связи между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли.

    • Наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли. Например, наличие в анамнезе в окружении больного абдоминалгий — модели симптома, патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, наличие в структуре психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания.

  • Абдоминальные (сердечные) боли, рвота не являются признаком психического (психиатрического) заболевания.

• Дополнительные критерии:

  • Необычность клинических проявлений и течение абдоминальных (кардиальных) болей и их непохожесть на известные соматические страдания.

  • Изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятельности и т.д.).

  • Наличие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность», pain-prone).

  • Наличие у больного психопатологических расстройств.

  • Диссоциация между выраженностью боли и поведением больного.

  • Определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств.

  • Наличие выраженного психовегетативного синдрома и склонность к пароксизмальному течению (наличие вегетативных кризов или панических атак).

• Диагностика психических нарушений

Диагностика в первую очередь психоэмоциональных нарушений должна проводиться (при наличии возможности) совместно с психиатром или/и клиническим психологом, психотерапевтом. Клинический и психологический анализ позволяют выявить структуру имеющихся нарушений, провести правильную синдромологическую оценку аффективных расстройств, выявить вклад психогенных, эндогенных, соматогенных факторов, роль преморбида и др. в формирование конкретной формы вегетативной дисфункции, что необходимо для адекватной психотерапевтической и психофармакологической коррекции расстройства.

• ЭКГ

  • Для больных с вегетативными нарушениями характерны следующие (неспецифические) варианты изменений на ЭКГ:

    • Увеличение амплитуды положительного зубца Т обычно регистрируется в правых грудных отведениях и сочетается с повышением сегмента S—T в этих же отведениях.

    • Расстройства ритма и автоматизма выражаются в регистрации на ЭКГ аритмий различного характера, экстрасистолий, синусовых тахи- и брадикардии.

    • Изменение сегмента S-T и зубца Т наиболее часто встречается у больных с вегетативной дисфункцией. Имеют место временное снижение, флюктуация сегмента S— Т и инверсия положительного зубца Т. Встречается также псевдокоронарный подъем сегмента S—T выше изолинии — синдром ранней или преждевременной реполяризации. Генез данного синдрома исследователи связывают с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активации сердца с преобладанием парасимпатических влияний.