Кафедра неврологии с курсом нейрохирургии ИНПР

Поражения периферической нервной системы

К периферической нервной системе относятся корешки и ганглии ЧМН, передние и задние корешки спинного мозга, межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы и их сплетения, а также ЧМН.

Анатомически передние и задние корешки спинного мозга сближаются и образуют корешковый нерв на протяжении до межпозвонкового ганглия. После ганглия следует спинальный нерв. Выходя из межпозвонкового отверстия, спинальные нервы делятся на задние и передние ветви. Задние ветви иннервируют мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины, передние – мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Передние ветви грудных сегментов образуют межреберные нервы, а ветви шейных, поясничных и крестцовых сегментов вступают в определенные соединения, образуя пучки сплетений: шейного, плечевого, поясничного, крестцового. От пучков сплетений отходят периферические нервы.

Периферические нервы являются смешанными, поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно – секреторно – трофических расстройств.

 

1

 

2

Шейное сплетение: образуется из соединения передних ветвей С 1 – С 4 спинальных нервов, лежит под кивательной мышцей на шее, поражается нечасто, это сплетение хорошо защищено.

1. малый затылочный нерв С 1 – С 3

Чувствительный, иннервирует латеральные мышцы головы, кожу затылка, при раздражении нерва могут быть сильные боли (затылочная невралгия), болезненны точки выхода нерва при пальпации (позади кивательной мышцы), расстройства чувствительности наблюдаются в зоне иннервации нерва.

2. большой ушной нерв С 3

Чувствительный, иннервирует кожу ушной раковины, нижнебоковой поверхности лица, при поражении наблюдаются расстройства чувствительности и могут быть боли в указанной зоне

 

3

3. кожный нерв шеи

Чувствительный, иннервирует переднебоковую поверхность шеи

4. надключичный нерв С 3 – С 4

Чувствительный, иннервирует зону надключичной, подключичной, верхнелопаточной областей, верхненаружного отдела плеча; при поражении наблюдаются расстройства чувствительности и могут быть боли в зоне иннервации

5. диафрагмальный нерв С 3 – С 4

Смешанный: двигательная порция иннервирует диафрагму, чувствительная – плевру, перикард, брюшину, покрывающую нижнюю поверхность диафрагмы. При поражении наблюдаются паралич диафрагмы, затруднение в кашлевых движениях; при раздражении нерва могут наблюдаться икота, одышка и боли в области надплечья, плечевого сустава, шеи и грудной клетки.

При подозрении на поражение требуется выполнение рентгеноскопии ОГК.

Плечевое сплетение: формируется передними ветвями С 5 – Д 2 спинальных нервов, лежит позади ключицы, над 1 ребром; часто позади ключицы сплетение сдавливается (ношение ранцев, переломы ключицы, опухоли из верхушки легкого, сдавление увеличенными лимфоузлами, длительное отведение руки в послеоперационном периоде, вывихи головки плечевой кости, аневризмы подключичной артерии); в зоне подкрыльцовой ямки различают над – и подключичную части.

 

4

Первичные пучки: расположены в надключичной ямке.

1. верхний ПП формируется слиянием С 5 – С 6 шейных передних ветвей

2. средний ПП является продолжением С 7 шейной передней ветви

Выпадение функции лучевого и частично срединного нерва

3. нижний ПП образуется от слияния С 8 – Д 2 передних ветвей

При поражении всего плечевого сплетения наблюдаются вялый атрофический паралич и анестезия верхней конечности с утратой всех глубоких рефлексов с пораженной конечности, при высоком поражении – присоединяются поражение лопаточных мышц и симптом Горнера.

3 вида поражений надключичной части:

— поражение верхнего первичного пучка (верхний паралич, паралич Эрба – Дюшена, поражается чаще)

Наблюдается выпадение функции подкрыльцового, кожно – мышечного и частично лучевого нервов, угнетение карпорадиального рефлекса и рефлекса с бицепса, паралич дельтовидной и двуглавой мышцы, плечевой мышцы, плечелучевой мышцы, анестезия по корешковому типу в зоне иннервации С 5 – С 6; при высоком поражении могут наблюдаться также выпадение функции лопаточных мышц.

— поражение нижнего первичного пучка (нижний паралич, паралич Дежерина — Клюмпке)

Причины: опухоли – рак Пинкоста, шейные ребра

Наблюдается выпадение функции локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья, частично нижней ножки срединного нерва вследствие чего развивается дистальный паралич с поражением и атрофией мелких мышц сгибателей кисти и мелких мышц кисти, может быть синдром Горнера при высоком поражении; чувствительные расстройства по корешковому типу в зоне С 8 – Д 2.

— поражение среднего первичного пучка вызывает значительное выпадение функции лучевого нерва и частично – срединного нерва.

Первичные пучки сплетения далее делятся на передние и задние ветви.

Из передних ветвей верхнего и среднего первичных пучков образуется вторичный наружный пучок, из передних ветвей первичного нижнего пучка – вторичный внутренний пучок, из всех задних ветвей первичных пучков – вторичный задний пучок. Названия вторичных пучков обусловлены их расположением относительно плечевой артерии.

Поражение наружного пучка вызывает нарушение функции кожномышечного нерва, частично – срединного и лучевого нервов.

Поражение внутреннего пучка сходно по клинической картине с поражением нижнего первичного пучка, но симптом Горнера не развивается.

Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией поражения плечевого и лучевого нервов.

 

5

Поражение нервов плечевого сплетения:

1. подкрыльцовый нерв

Смешанный, образуется волокнами С 5 – С 7 корешков. Двигательные волокна нерва иннервируют дельтовидную мышцу, чувствительные – кожу наружной поверхности плеча. При поражении наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствительности в коже наружной поверхности плеча.

2. кожно – мышечный нерв

Смешанный, образуется волокнами С 5 – С 7 корешков. Двигательные волокна нерва иннервируют двуглавую мышцу, чувствительные – кожу наружной поверхности предплечья. При поражении наблюдается атрофия двуглавой мышцы, гипорефлексия рефлекса с бицепса, ослабевает сгибание предплечья, нарушения чувствительности на наружной поверхности предплечья.

3. лучевой нерв

Смешанный, образуется волокнами С 7 корешка, иннервирует разгибатели предплечья, кисти, супинатор предплечья, мышцу, отводящую большой палец, плечелучевую мышцу (принимает участие в сгибании предплечья), чувствительность – кожа задней поверхности плеча, дорсальной поверхности предплечья, радиальная сторона тыльной поверхности кисти, 1, 2 и частично 3 пальцев кисти.

Поражение лучевого нерва:

1. высокое (подмышечная ямка)

Возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей первый палец, супинатора, ослаблено сгибание предплечья, угнетены рефлекс с трицепса, карпорадиальный рефлекс; чувствительность выпадает на дорзальной поверхности плеча,предплечья, частично – кисти.

2. среднее

Сохранен рефлекс с трицепса, в области плеча не будет нарушений чувствительности, сохраняется функция разгибания предплечья.

3. низкое

Сохраняется функция плечелучевой мышцы и чувствительность на дорзальной поверхности предплечья; выпадения ограничиваются разгибателями кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти, угнетен карпорадиальный рефлекс

При поражении лучевого нерва возникает типичная «падающая» или свисающая кисть.

Тесты, используемые для оценки функции нерва:

— разгибание кисти и пальцев

— отведение большого пальца

— при разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые как бы скользят по ладони здоровой, отводимой кисти.

4. локтевой нерв

Смешанный, образуется из волокон С 8 – Д 1 корешков. Двигательная функция состоит в ладонной флексии кисти, сгибания 5, 4 и частично 3 пальцев, приведении пальцев, их разведении и приведении большого пальца, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев, чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, 5, 4, частично 3 пальцев.

Полное поражение нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания 4 и 5 пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, приведения большого пальца; поверхностная чувствительность нарушена в коже 5 и ульнарной половине 4 пальцев и ульнарной части кисти; суставно – мышечное чувство нарушено в мизинце; возможны цианоз, боли с иррадиацией в мизинец, нарушения потоотделения и снижение кожной температуры в зоне чувствительных расстройств. В результате атрофии мелких мышц кисти кисть принимает вид «когтистой» лапы.

 

Поражение в области средней и нижней третей предплечья не вовлекает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг 4 и 5 пальцев, но степень «когтистости» более явная.

Тесты, используемые для оценки функции нерва:

— при сжатии руки в кулак 5, 4 и частично 3 пальцы сгибаются недостаточно

— сгибание концевой фаланги 5 пальца невозможно (тест «царапанья» мизинцем)

— невозможно приведение 5 и 4 пальцев кисти

— тест большого пальца: больной растягивает полоску бумаги между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами. При поражении локтевого нерва приведение большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем.

5. срединный нерв

Смешанный, образуется волокнами С 5 – Д 1 корешков. Двигательная функция состоит в пронации, в ладонном сгибании кисти, сгибании 1 – 3 пальцев кисти, разгибании средних и концевых фаланг 2 и 3 пальцев кисти. Чувствительные волокна иннервируют кожу ладонной поверхности 1 – 3 и радиальной половины 4 пальцев, соответствующую часть ладони, кожу тыла концевых фаланг указанных пальцев.

При поражении страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание 1 – 3 пальцев и разгибание средних фаланг 2 – 3 пальцев. Суставно – мышечное чувство нарушено в концевой фаланге указательного и среднего пальцев. Атрофии мышц выражены в области тенара. Возникающее уплощение ладони и приведение большого пальца создают «обезьянью» кисть. Боли при частичном поражении данного нерва часты и интенсивны, принимают характер каузалгических. Часты и характерны вегетативно – трофические расстройства: кожа 1 – 3 пальцев приобретает синюшную или бледную окраску; ногти становятся ломкими и исчерченными, расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, язвы.

При низких поражениях нерва может сохраняться функция сгибания концевых фаланг 1 – 3 пальцев, тогда симптомы ограничиваются поражением тенара, червеобразных мышц и нарушениями чувствительности на кисти.

Тесты, используемые для оценки функции нерва:

— при сжатии руки в кулак 1 – 3 пальцы не сгибаются

— сгибание концевых фаланг 1 и 2 пальцев, «царапанье» указательным пальцем по столу невозможно

— при пробе большого пальца не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем

6. кожный внутренний нерв плеча

Чувствительный, образуется волокнами С 8 – Д 2 корешков, при поражении возникают нарушения чувствительности и боли в зоне внутренней поверхности плеча.

7. кожный внутренний нерв предплечья

Чувствительный, образуется волокнами С 8 – Д 1 корешков, при поражении возникают нарушения чувствительности и боли в зоне внутренней поверхности предплечья.

Поясничное сплетение: образуется из передних ветвей L 1 – L 4, Д 12 спиналных нервов. Образует 3 поясничные петли, поражается редко, лежит позади m. psoas major.

Поражение нервов поясничного сплетения:

1. бедренный нерв

Смешанный, образуется из волокон L 2 – L 4 корешков.

При поражении ниже пупартовой связки невозможно разгибание голени, заметна атрофия четырехглавой мышцы, отсутствует коленный рефлекс, нарушена чувствительность передневнутренней поверхности голени.

При поражении выше пупартовой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра, невозможно сгибание бедра и приподнимания туловища в положении лежа, походка больного затруднена.

При раздражении нерва наблюдается симптом Вассермана: в положении лежа на животе сгибание голени в коленном суставе вызывает боль в паховой области или по передней поверхности бедра.

2. запирательный нерв

Смешанный, образуется из волокон L 2 – L 4 корешков. Двигательные волокна иннервируют всю группу приводящих бедро мышц, чувствительные волокна – нижнюю половину внутренней поверхности бедра.

При поражении приведение ноги затруднено, невозможно наложение одной ноги на другую, затруднен поворот ноги кнаружи, чувствительные расстройства обнаруживаются на внутренней поверхности бедра.

3. наружный кожный нерв бедра

Чувствительный, образуется волокнами L 2 – L 3 корешков, при поражении возникают расстройства чувствительности кожи наружной поверхности бедра; раздражение нерва (болезнь Рота) появляется парестезиями, онемением в зоне иннервации.

 

6

4. бедренно – половой нерв

Смешанный, образуется волокнами L 1 – L 2 корешков, при поражении нерва угасает кремастерный рефлекс и возникают расстройства чувствительности кожи передней и внутренней поверхностей бедра в верхней трети.

 

7

Крестцовое сплетение: образуется из волокон передних ветвей L 4 – S 4 и состоит из 2 нижних поясничных и 2 верхних крестцовых петель. Сплетение расположено на передней поверхности крестца. Исходящие из него нервы выходят через большое седалищное отверстие.

1. малоберцовый нерв

Смешанный, образуется волокнами L 4 – S 1 корешков и является одной из 2 – х основных ветвей седалищного нерва. Двигательные волокна иннервируют разгибатели стопы, пальцев, мышцы, отвечающие за поворот стопы кнаружи, чувствительные волокна – кожу наружной поверхности голени, тыла стопы и пальцев.

При поражении невозможна тыльная флексия стопы и пальцев, поворот стопы кнаружи, ахиллов рефлекс сохраняется, чувствительные рсстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы; стопа свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты, походка перонеальная или «петушиная».

Тесты, используемые для оценки функции нерва:

— невозможно становиться и ходить на пятках

— невозможно разгибание и поворот стопы кнаружи, разгибание пальцев

2. большеберцовый нерв

Смешанный, образуется волокнами L 4 – S 3 корешков. Двигательные волокна иннервируют сгибатели стопы, пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнутри, чувствительные волокна – заднюю поверхность голени, подошву и подошвенную поверхность пальцев, тыльную поверхность концевых фаланг и наружный край стопы.

При поражении нерва наблюдается паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы и поворачивающих стопу кнутри, ахиллов рефлекс утрачен. Чувствительные расстройства возникают в зоне иннервации нерва. Атрофии мышц обычно значительны, затрагивают заднюю группу мышц голени и подошвы (углубленный свод стопы), стопа находится в положении экстензии, похода затруднена, «когтистое» положение пальцев, боли и вегетативно – трофические расстройства часты и значительны.

Тесты, используемые для оценки функции нерва:

— невозможность сгибания стопы и пальцев и поворота стопы кнутри

— невозможность ходьбы на носках

3. задний кожный нерв бедра

Чувствительный, образуется из волокон S 1 – S 3 корешков; при поражении нерва могут быть боли и расстройства чувствительности кожи задней поверхности бедра, нижних отделов ягодицы, частично промежности.

4. верхний ягодичный нерв

Двигательный, образуется волокнами L 4 – S 1 корешков; при поражении затруднено отведение бедра, а при двустороннем поражении возникает валкая «утиная» походка.

5. седалищный нерв

Смешанный, образуется волокнами L 5 – S 3 корешков. При полном поражении нерва наблюдается полный паралич стопы и пальцев, анестезия всей голени и стопы, утрачивается ахиллов рефлекс; могут наблюдаться боли; при раздражении нерва характерным является симптом Ласега: если больному в положении лежа на спине поднимать прямую ногу, то возникает боль по задней поверхности бедра и голени.

6. нижний ягодичный нерв

Двигательный, образуется волокнами L 5 – S 2 корешков; при поражении возникают затруднения разгибания (отведения кзади) бедра, а при стоянии в согнутом вперед положении – выпрямление туловища.

Копчиковое сплетение: передние ветви S 5 – Co

1. N. anococcygeus

Иннервирует кожу между анусом и копчиком

Срамное сплетение: передние ветви S 3 – S 5

1. N. pudendus

Иннервирует кожу и мышцы НПО, промежности

 

8

9